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在我国当代医学史上,吴阶平,吴英恺,裘法祖,罗慰慈,屠规益,曾昭耆……这些医学泰斗博大精深的学识和思想在浩瀚星空中耀世璀璨,引领一代代医者矢志不渝,砥砺前行。年至年,《临床误诊误治》杂志发表过多篇老一辈医学家谈医心得,今天重读旧文,仍然是行医路上的经典文章。本周专题,让我们一起仰望星空。

屠规益,主任医师,教授,博士生导师,我国当代头颈肿瘤外科的开拓者。年起进入中医院外科工作,—医院副院长、代理所院长,同时建立了我国第一个头颈肿瘤外科,担任第一任科主任。曾当选为中国医学科学院名医、美国鼻科学会名誉会员、美国喉鼻耳科学会及美国外科学院名誉会员。恶性肿瘤越来越威胁人类生命,据美国国家癌症研究所SEER(SurveillanceEpidemiologyandEndResults)统计,恶性肿瘤治疗后5年生存率为65.3%(—)。恶性肿瘤是一类独特的疾病,诊断和治疗需要多学科或多手段(外科、放射治疗科、化疗科等)的综合应用,不是单独一个科室所能够包揽的。医院的体制是以治疗手段分科,如外科、内科、眼科、耳鼻咽喉科、内分泌科等,每一科室都有常见病及肿瘤病的治疗,各自一个天下。1.建立头颈肿瘤中心的意义及紧迫性20世纪50年代外科治疗进展到一定程度及高能射线应用后,开始应用的多学科、多手段的综合治疗(Combinedtherapy)。近年来,综合治疗这一名称已经被MDT(Multi-DisciplinaryTeam)所代替。“多学科团队”强调人的因素,意义比“综合治疗”更确切。美国JohnsHopkins医院耳鼻咽喉科头颈外科教授CWCummings曾撰文讨论头颈肿瘤治疗需要重组,他在文中提出:“建立临床中心(诊断、治疗、康复)比实验室研究能够更快地提高肿瘤临床水平。”这话很实际。当然,通过实验室研究(转化医学,Translationalresearch)来提高临床水平(Frombenchtobedside)是主要的,可是需要时间、需要等待。不如临床经过MDT,通过临床经验实践,用RCT来提高到循证医学角度,商讨制定治疗方案。对恶性肿瘤进行有效治疗至今仅多年历史,经验提示根治肿瘤需多学科的综合治疗。在上世纪前半叶,各专科的外科医师都进行各类肿瘤手术的标准化研究,放射治疗(放疗)科医师则对恶性肿瘤患者进行放疗,均有一定的成果。但是,我们发现,单一治疗方法未能进一步提高恶性肿瘤的疗效。到20世纪中期,外科、放疗、化疗等多学科综合治疗手段的应用,明显改善了肿瘤患者的临床预后。经过半个世纪的实践,尽管恶性肿瘤的综合治疗已有大量循证医学证据支持,但在临床上具体贯彻应用还是很困难的,尚有许多患者未得到正确的治疗,以至于失去首诊时可能获得治愈的最佳治疗时机。目前,单一学科导致肿瘤治疗失败的病例可能并不少。比如低分化癌在原则上需要依靠放疗控制病情,但是一些耳鼻咽喉科的医师仍然习惯于“挥舞”手术刀。笔者接诊过1例鼻腔低分化癌,在某院耳鼻咽喉科单纯行手术切除治疗,术后颅内复发,这个患者如果术后及时补充颅底放疗或单独放疗,是有望根治的。又如鼻腔嗅神经母细胞瘤原创上不应首选放疗,但1位鼻腔嗅神经母细医院放疗科,该科医师只选择了放疗,先后行两个疗程放疗未能控制病情,此时才想到申请外科的会诊,却为时已晚。这两个病例说明,经治医师对肿瘤患者往往只想到应用自己专科的方法治疗,这不是一个合格的肿瘤医师所为。美国MDAnderson肿瘤中心曾复习在外院治疗后转诊该中心患者的临床资料,结果发现医院的治疗都不符合规范要求。所以,笔者认为,建立头颈肿瘤中心,可大大减少头颈肿瘤患者的治疗失当。临床肿瘤学的内涵已经超越目前单一科室所能容纳的内涵,但不少医师将恶性肿瘤当作一般疾病来治疗。对于普通疾病而言,治疗不当可能仅仅延误病情,而对于恶性肿瘤来说,不规范的治疗则影响患者长期生存率。医院的临床科室按学科设置,每一学科只治疗自己学科所属的病种,即使有健全的科室间会诊制度,但提请会诊的疾病往往是非本专科疾病。医院,虽然也有不同专科的划分,但各专科间医师讨论的是同一个疾病如何采取不同方法的序贯治疗。SEER医院的Rosenberg教授曾撰文指出:“外科医师可以有能力切除胃癌,但如果他未曾经过肿瘤学训练,那么他就不是一个合格的肿瘤外科医师。一般外科医医院轮转学习两年”。在我国,医院的院长医院普通外科或基本外科的学科带头人,他们深医院医院在肿瘤治疗的概念和处理方式大不相同,当然治疗结果也会不同。李晔雄及张华等曾撰文探讨肿瘤综合治疗问题,他们都提出“制度”是影响肿瘤综合治疗的应用开展的症结。我们在制度建设上存在两方面问题:医院学科划分制度影响了肿瘤治疗相关科室的合作,各科医师均有一定程度的“科室偏见”。年上医院放疗科医师仍在某专业报纸上大力推广“妇科肿瘤还是要靠放射治疗”的观点。而事实上目前妇科肿瘤已经由妇科肿瘤科独立处理,效果很好。二是尚未建立合理的肿瘤专科医师培养制度。中医院的妇科肿瘤科就已经形成了完善的妇科肿瘤医师住院医师培养制度,医院的妇科肿瘤科医师曾说:“我们不让(医院)妇产科医师干扰我们对妇科肿瘤的治疗。”值得一提的是,我国医学院校对肿瘤学的教学也没有引起足够的重视,7年制临床医学专业的课程中,耳鼻咽喉科课时为30h,其中肿瘤学仅2h,居然与面神经麻痹或喉阻塞气管切开术的课时相等,而且没有肿瘤学的专业教材,也不能不说是人才培养方面的缺憾。2.头颈肿瘤综合治疗现状及存在问题头颈外科是20世纪50年代在纽约Sloan-Kettering医院由HMartin创建,此后耳鼻咽喉科医师跟上,20世纪80年代开始确立头颈外科的建制。随着高能射线应用,开始进行外科加(术前或术后)放疗的综合治疗。年,美国的两个头颈外科学会合并,成立了美国头颈学会,这标志着以头颈肿瘤为临床对象进行协作治疗,不再强调学科分隔。中医院自年成立后,就确立了肿瘤综合治疗原则,我们对头颈鳞癌长期积累的经验是,应用外科手术结合术前或术后放疗的综合治疗模式。对I期、II期头颈鳞癌患者,可以采取手术或放疗的单一治疗,两种治疗手段的生存率相近,生存质量各有特点。对III期、IV期病变则需要术前先放疗(50Gy),放疗结束后两周行手术治疗;或在术后6周内开始放疗(65~70Gy)。在国际上,外科医师自20世纪末开始不再进行术前放疗,认为术前放疗增加了手术并发症发生率。但我科在坚持应用术前放疗,术前量50Gy后并不增加术后并发症发生率。化疗单独应用于头颈鳞癌根治效果差,近年来化疗药物用于放疗增敏剂,同步或先后应用,在一定程度上提高头颈肿瘤晚期病变疗效。头颈肿瘤学已经发展成熟,但当前要求的是实践。学术成熟和应用于实践往往是两件事。譬如甲状腺癌外科近年来因为病例多而成熟,但是甲状腺全切除术泛滥造成不少遗憾是实践上的弊病,给患者带来本可以避免的并发症。时代进步会促使临床有改变,治疗方案会有改变,但是变化要有循证医学支持。对中医院头颈外科部分头颈肿瘤治疗情况的总结可见手术加放疗的疗效是最好的,如表1。表内统计数字有一特点,喉癌术前后放疗未显著提高5年生存率,如表内统计结果显示肿瘤分期的效果则更有意义。田文栋等的报道也提示喉癌单纯手术和加用放疗的疗效相同,此问题尚待进一步证实。近年来,头颈部鳞癌综合治疗趋势是同步放化疗,有内科医师称“同步放化疗可以代替外科治疗”,但头颈肿瘤专科医师对此观点表示质疑,因为很多进行此类研究的学者并非头颈肿瘤专科医师,头颈部鳞癌的同步放化疗目前尚在临床试验中,有进展,也存在问题,如治疗后患者的毒性反应严重,治疗费用增加等等,尚待进一步严格临床试验的验证。这也说明,恶性肿瘤多学科治疗的发展还有认识上和具体操作的问题。建立头颈肿瘤中心有利于组织发挥各种治疗手段的协同作用。临床需要有患者治疗,但头颈肿瘤发病率不高。在国际上,SEER统计的头颈肿瘤年发病率在男性为.0,在女性为.6;在我国,上海年统计的数据是男性年发病率为.01,女性年发病率为.07。也就是说,如果一个城市有千万人口,一年内发病的头颈肿瘤患者不到4万,这不足医院的医师的临床训练。所以,头颈肿瘤中心不能盲目上马,只能限制在30医院内,否则会造成不合理的医疗资源浪费。市场经济是双刃刀,带来繁荣,也促使人们趋利思想严重。医院将舌癌患者收入肿瘤内科化疗,延误了正确治疗。如笔者接诊过一位35岁男性患者,舌癌估计T2N1期,医院淋巴瘤内科收治,先化疗6个疗程,后加用放疗。10个月后转我院,患者已依靠鼻饲进食两个月,检查见舌2/3肿瘤浸润,上颈部5cm固定肿块,这是本可治愈的患者被误治的典型病例,甚为遗憾。3.恶性肿瘤综合治疗中心建设发展的思路恶性肿瘤综合治疗不只是各种治疗方法的简单相加,医院内的科室间会诊对患者提供的治疗策略多为简单的将外科手术加上放疗或化疗,或化疗加放疗。因此,笔者认为,临床肿瘤学的学科组织需要变革。目前第一步设想,是加强各专科的协作。由于长期在专科工作养成的习惯,各专科医师都认为自己科室给患者提供的治疗方案是最合理的,难免形成“专科偏见”。当组建肿瘤中心后,可使每位医师都关心中心的发展,各专科的医师通过经常接触,互学所长,互补缩短。虽然目前肿瘤中心内的各个科室还是独立的,但肿瘤医师应该树立肿瘤临床的全局概念,需要掌握各科室现有治疗方案的应用原则,融合贯通,彼此了解,彼此尊重。第二步设想,应该合并各相关科室,组建临床医学二级学科——肿瘤科,以及头颈肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤等三级学科。肿瘤医师应该掌握外科、放疗、化疗等所有治疗手段,依据病情应用各种手段的序贯治疗,如我院妇科肿瘤科的经验即值得借鉴,该科医师掌握妇科肿瘤所有的治疗手段,对各种现有的治疗方案的理解透彻,积累了丰富临床经验,根据每位患者肿瘤的具体情况进行总体设计,决定什么时候应该选择哪种治疗手段。当然,这只是远景规划。总之,成立头颈肿瘤中心的主要目的,有益于提高我国头颈肿瘤的整体诊疗水平,改变以单一学科处理肿瘤的习惯,减少误诊误治。目前肿瘤的诊断、治疗分属各科,但是在肿瘤治疗上,每位临床医师都应该摆脱专科领域的概念束缚,尊重其他专科的成就,融合贯通应用所有有效的肿瘤治疗方法,尊重患者意愿,给患者以最佳治疗,这亦符合循证医学与医学的人道主义精神。

来源:临床误诊误治杂志作者授权转载

封面摄影:老汀

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