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作者:郭强金钧杨新静

单位:医院重症医学科

吸入性损伤是由热力和(或)烟雾引起的呼吸道以至肺实质的损伤。有研究显示,烧伤合并吸入性损伤患者的病死率明显高于单纯烧伤患者[1]。合理的呼吸道管理是提高烧伤合并吸入性损伤治愈率的关键,而纤支镜气道灌洗则是最有效的治疗措施之一。现报道1例关于激光切除喉部肿物时引发的的重度吸入性损伤患者的救治过程,特别是介绍关于早期的气道管理的过程及纤维支气管镜下的气道黏膜修复的动态变化。

临床资料

患者,男,58岁。因“声嘶一年余”于年12月01日入院。患者一年前无明显诱因的出现轻度声音嘶哑,无明显疼痛,无畏寒发热,无恶心呕吐,不伴发热、头晕、咽喉疼痛、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难,且在感冒或劳累后症状加重。来我院就诊,行电子喉镜:右侧声带全程白色新生物,表面不光滑,活检病理示鳞状上皮轻度增生,声门闭合差,年04月于我科行喉肿物激光切除术,术后病理:喉乳头状瘤,因术后复发年07月29日在我科行喉肿物激光切除,病理报告示:慢性炎。近两月复诊发现右侧声带肿物,门诊以“喉肿物”收入我院五官科。患者自患病以来,一般情况较好,精神可,饮食睡眠佳,二便无明显异常,体重无下降。既往有糖尿病史。

入院查体

体温36.3℃,心率79次/分,呼吸16次/分,血压/mmHg。发育正常,营养良好,神志清楚,查体合作,对答切题,步入病房,双肺呼吸音对称,未及明显干湿啰音,心律整齐,各瓣膜区未及明显杂音。腹部及神经系统检查阴性。专科情况喉:间接喉镜下见:会厌不充血,抬举可,梨状窝无积液,右声带中后部见广基型不光滑新生物。双声带活动度良好,声门闭合差。

入院时辅助检查

血常规白细胞5.77×/L,中性粒细胞57%,血红蛋白g/L,血小板×/L,血糖7.39mmol/L,血凝及生化正常。

诊疗过程

入院后完善术前准备,12月2日在全麻下行声带病损切除。患者全身静脉麻醉后,经口放入支撑喉镜,见右侧声带突处乳头状增生,紧靠麻醉插管,大小约1.0×0.7cm,声门下放入湿带棉,覆盖套管表面及气囊。切除病变组织时后联合处渗血较多,用激光止血,在止血过程中发生气道燃烧,约3秒钟,予停止供氧,拔除气管插管,予紧急气管切开,同时予甲强龙80mg静推。电子内镜检查咽部喉部下气道烧伤,有黑色物质,予吸引。检查气管插管发现气囊破裂及气管插管中部部分烧毁。术后送至重症医学科治疗。

入科查体:神志清楚,气管切开,口腔颊粘膜及舌下苍白、肿胀,渗出为主,可见黑色物质,双肺呼吸音粗。诊断为:重度吸入性损伤、喉肿物、糖尿病。入ICU后立即行纤维支气管镜检查显示(图29-1):气管和支气管尚通畅,粘膜充血水肿明显,局部可见黑色斑片状或碳束样灼伤,右侧较重,其中上叶为主,然后经鼻进镜,见鼻咽部、会厌、声门上下灼伤明显,局部烧焦似煤渣,充血水肿明显,声门下可见大量粘性分泌物。

图29-1纤维支气管镜下的会厌、声门、隆突、及右上叶的动态变化

该患者属于重度烧伤,治疗上:

纤维支气管镜检查及治疗:第1个月开始每日一次持续一周,之后隔日一次,第2个月开始月每1或2周检查一次,评估气道、行气道灌洗及清除痰液和分泌物;纤维支气管镜灌洗方法:经气切套管注入2%利多卡因3~5ml表面麻醉,随后将纤支镜经气切套管插入气管、支气管,吸出较多分泌物后将0.9%氯化钠注射液注入约10ml,鼓励患者咳嗽,随即将灌洗液吸出。灌洗双肺,根据患者耐受力和灌洗液性状决定灌洗液量与次数,灌洗后及时吸入高浓度氧气。一般隔日灌洗1次,分泌物多者每天1次。

加强雾化治疗,普米克、爱全乐、沐舒坦、贝复剂雾化。

化痰:氨溴酸mgtid一周后减量为90mg每8小时一次。

早期使用激素,前3天甲强龙40mg,每日两次,后4天改为每日一次。

鼓励患者主动咳嗽或翻身叩背,后期需注意气道黏膜脱落堵塞气管致呼吸困难。

抗感染治疗:初始特治星抗感染,后反复痰培养为白色念珠菌,镜下气道管壁内可见大量粘膜白斑和粘性乳白色分泌物,予以科赛斯抗真菌治疗。

营养支持:患者前3天咽喉部肿胀,插胃管困难,以静脉营养为主,之后一直予以鼻饲流质。患者治疗过程中一直自主呼吸,经气管切开面罩给氧。重度吸入性损伤经过治疗后舌部肿胀及口腔溃疡好转,同时喉部、气道黏膜灼伤情况明显好转,但是会厌部分出现缺失,纤维支气管镜下动态变化见图29-1。患者会厌功能障碍,一直存在进食呛咳,以鼻饲营养为主。

患者一般生命体征稳定后年1月12日转至五官科继续治疗。患者在五官科治疗过程中会厌功能有所恢复,可进食固体食物,流质仍有呛咳。

3月5日纤维支气管镜示:声带前端粘连,见套管下方有肉芽,部分阻挡气切套管口,余叶段支气管无明显狭窄。

3月16日日纤维支气管镜检查显示声门狭窄,气道宽0.3mm,气管内套管远端有肉芽,予更换11mm金属气切套管。患者开始出现咳嗽频繁,痰多。

3月24日耳鼻咽喉门诊行电子喉镜检查:从气切口插入电子喉镜,见套管下方有肉芽,部分阻挡气切套管口,双侧支气管粘膜红润,各开口均未见痂皮。考虑咳嗽为套管碰触肉芽及气管前壁引起。未能找到弧度较小的气管套管,改为10mm套管,套管下方垫入小纱布5块,插入喉镜,套管与肉芽无接触,嘱患者咳嗽时压住套管,防止脱管。加用爱全乐改善气道痉挛。

3月25日凌晨3点患者因咳嗽剧烈致气切套管脱出,后窒息至心跳呼吸骤停,立即予行胸外心脏按压、气管插管经气管切开处插入并行球囊辅助通气。经抢救患者心跳恢复,神志深昏迷,呼吸机辅助呼吸。

3月25日10点再次转入ICU,经机械通气、亚低温、改善脑灌注、加强气道管理、抗休克、CRRT等治疗,患者神志一直为深昏迷,期间出现严重肺部感染及感染性休克、电解质紊乱,最终患者血压极不稳定,生存希望渺茫。

4月28日家属要求自动出院,出院后随访死亡。

讨论

本病例中气管导管燃烧的原因分析:虽然术前气管导管周围给予湿沙布填塞保护,但在临近术毕时,烧灼残留病灶,激光束击破套囊时,导致氧气泄漏,激光束遇气道内高浓度氧即刻引发气管导管燃烧。尽管予停止供氧,拔除套管并及时气管切开,但是患者咽部、喉部、下气道造成重度烧伤,立即转至ICU治疗。

为提高手术安全性应提高防范措施:

建议选择专用防激光气管插管,该插管具有铝铂层、充水充气双重套囊和表面吸水海绵三重保护。

若采用普通气管导管时,套囊内应填充生理盐水或蒸馏水,并在套囊上方沿导管周围湿纱布填塞保护

术中术者应注意对气道和气管导管的保护。

尽量降低吸氧的浓度(30%)[2]。术中氧饱和度下降需吸入高浓度氧时,暂停使用激光。

发生重度吸入性损伤后的气道处理非常重要。重度吸入性损伤是烧伤早期死亡率高和影响预后的一个重要因素,及时诊断和治疗是救治成功的关键。早期预防性气管切开,对于存在吸入性损伤的烧伤患者具有积极意义,能有效降低吸入性损伤的病死率[3]。本例患者在发生吸入性损伤后立即进行气管切开,解除上气道梗阻,为后期气道管理提供便利。早期及动态应用纤维支气管镜检查可明确损伤的部位和损伤的程度,便于有针对的制定治疗方案[4]和动态跟踪。由于患者气道内壁往往吸附着大量烟尘、黏稠的气道分泌物及坏死脱落组织,单纯依靠患者咳嗽及吸痰难以彻底清除。用纤支镜反复进行灌洗,能吸引肺段开口处的痰液及移除脱落的上皮细胞和结痂的痰块,能有效的预防和治疗窒息、肺部感染和肺不张[5]。本例患者总共纤支镜灌洗共25次,吸出大量坏死物及气道分泌物。同时联合激素消肿、化痰,加强气道的雾化和湿化治疗。患者在病程中未发生窒息、呼吸衰竭,大概30天左右气道黏膜基本恢复正常,与文献[4]报道类似。

本例患者经过积极治疗气道情况明显好转,吞咽功能也有所好转,但是会厌部分出现缺失,会厌功能障碍,经口进食呛咳,未防止误吸,一直鼻饲流质。后期会厌功能部分恢复,可进食固体食物。Wan等[6]报道严重的呼吸道烧伤1例,术后出现气管狭窄,需放气管支架。本例患者住院95天见套管下方有肉芽,部分阻挡气切套管口,余叶段支气管无明显狭窄。患者声门狭窄逐渐加重,纤支镜无法通过声门,同时痰多,后期出现窒息致呼吸心跳骤停,虽然经抢救后心跳呼吸恢复,但最终预后差,自动出院后随访死亡。

总之,对于重度吸入性损伤的患者应尽早进行纤维支气管镜检查,明确诊断及动态观察气道黏膜的恢复情况;反复进行气道灌洗,既能纠正低氧血症,又可有效去除气道内的烟雾颗粒和/或化学物质,避免气道进一步的损伤,有利于重度吸人性损伤的救治。

参考文献

[1]El-HelbawyRH,GhareebFM.Inhalationinjuryasaprognosticfactorformortalityinburnpatients[J].AnnalsofBurnsandFireDisasters,l,24(2):82-88

[2]张继红,王俊科,盛卓人等.KTP激光喉纤维外科手术麻醉的临床观察[J].临床麻醉学杂志,,4(16):.

[3]马建斌,刘群.吸入性损伤的治疗进展[J].广东医学3,34(11):-.

[4]徐剑锋,郭芝,廷毛越等.集束化呼吸治疗在烧伤合并中重度吸入性损伤患者气道管理中的应用[J].中华烧伤杂志,31(2):-.

[5]李保锴,王立荣,古春伟等.支气管肺泡灌洗治疗重度吸入性损伤16例[J].中华烧伤杂志,18(3):.

[6]WanGL,SunJW.Peri-andpost-operative

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